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TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES

 

Eu,_______________________________________________ (nome do responsável ou representante legal), portador do RG nº:__________________________ e portador do CPF nº ___________________ autorizo __________________________________(nome do menor), portador do RG nº:__________________________, a participar do atendimento psicológico online com o(a) psicólogo(a)_________________________________, registro profissional_______________. Eu li e compreendi as políticas de privacidade e termos de uso e , portanto, eu concordo em dar meu consentimento para o menor participar do atendimento psicológico online.

 

____________(Inserir nome da cidade), __________________(inserir a data)

___________________________________

(Assinatura do responsável)

Este Termo de Autorização deve ser impresso, preenchido e assinado. Em seguida digitalizado (Scanner) e enviado para o e-mail do(a) psicólogo(a).

 

Clique na imagem abaixo para fazer download do Termo.
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